La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. Actualmente, se dispone de datos limitados sobre posibles interacciones farmacológicas con rituximab. Si existe alguna duda, se debe considerar realizar una evaluación adicional, incluyendo una resonancia magnética, preferiblemente con contraste, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) para detectar ADN del virus JC y repetir evaluaciones neurológicas. Con objeto de mejorar la trazabilidad de los medicamentos biológicos, el nombre y el número de lote del medicamento administrado deben estar claramente registrados. Hipersensibilidad al principio activo o a las proteínas de ratón, o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Las dosis posteriores de Ruxience se pueden administrar a una velocidad inicial de 1 mg/kg/hora (máximo 50 mg/hora); se puede aumentar en 1 mg/kg/hora cada 30 minutos hasta un máximo de 400 mg/hora.
«Vi una mejora en mis síntomas a las dos semanas de comenzar el tratamiento, con pocos o ningún efecto secundario», afirma en un comunicado Dan Rosenbaum, uno de los pacientes del estudio. Mis ganglios linfáticos estaban tan hinchados que me era imposible abrochar el botón superior del cuello de mi camisa». Inhibe el proceso de fibrosis pulmonar, es decir el desarrollo en exceso del tejido conectivo fibroso. Los resultados de los estudios, si bien preliminares, muestran una reducción de la caída de función pulmonar en los pacientes que reciben este compuesto en relación con placebo. Por ello, los pacientes con FPI con enfermedad progresiva deben ser evaluados en una unidad de trasplante pulmonar independientemente del tipo de tratamiento médico que reciban, siempre que no existan contraindicaciones para este procedimiento quirúrgico.
Acontecimientos neurológicosSe han notificado casos de síndrome de encefalopatía posterior reversible (SEPR)/síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (SLPR) en afecciones autoinmunes. Los signos y síntomas incluyeron alteraciones visuales, cefalea, convulsiones y alteración del estado mental, con o sin hipertensión asociada. Los casos notificados de SEPR/SLPR tenían factores de riesgo reconocidos incluyendo la enfermedad subyacente de los pacientes, la hipertensión, y la terapia de inmunosupresión y/o quimioterapia. El perfil de seguridad general fue acorde con el perfil de seguridad ya establecido para rituximab en las indicaciones autoinmunes aprobadas, incluyendo GPA/PAM. En general, el 4 % de los pacientes en el brazo de rituximab experimentaron acontecimientos adversos que llevaron a la interrupción del tratamiento.
Por ello Gallagher expresa que esperan “llevar Venclyxto a más pacientes que puedan beneficiarse de una respuesta profunda y una supervivencia libre de progresión mantenida, con una duración limitada del tratamiento”. En cualquier caso, será el hematólogo quien decida la mejor alternativa en cada caso concreto, incluyendo la posibilidad de tratamientos dentro de un ensayo clínico, que en algunos casos puede ser la mejor alternativa para algunos pacientes. La radioterapia no suele utilizarse de forma habitual para el tratamiento del linfoma no Hodgkin, aunque puede ser útil en casos concretos en los que la enfermedad afecta a una región concreta y específica del organismo, y puede alcanzarse la curación mediante esta técnica.
El trasplante pulmonar es el único tratamiento para la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) en estadios evolucionados. Permite reducir de forma significativa el grado de dificultad para respirar (disnea) de los pacientes, así como mejorar la tolerancia al Assists in stabilizing abnormal immune activity esfuerzo y aumentar la distancia máxima recorrida en el test de la marcha. En el caso de la fibrosis pulmonar idiopática, en el pasado la principal hipótesis sobre su origen era la causa inflamatoria y su progresión posterior hacia la fibrosis pulmonar.
En el brazo de rituximab de los estudios aleatorizados, se notificaron con una mayor incidencia las infecciones por cándida localizadas, así como el herpes zóster. Se notificaron infecciones graves en aproximadamente el 4 % de los pacientes tratados con rituximab en monoterapia. Se observaron frecuencias más altas de infecciones globales, incluidas las infecciones de grado 3 o 4, durante el tratamiento de mantenimiento de hasta 2 años con rituximab en comparación con el brazo de observación. No hubo toxicidad acumulativa en términos de infecciones notificadas durante un período de tratamiento de 2 años. Además, en los pacientes tratados con rituximab, se han notificado otras infecciones virales graves, ya sean nuevas, reactivadas o exacerbadas, algunas de las cuales fueron mortales. La mayoría de los pacientes habían recibido rituximab en combinación con quimioterapia o como parte de un trasplante de células madre hematopoyéticas.
Un total de 309 pacientes pediátricos recibieron rituximab y fueron incluidos en la población de análisis de seguridad. Se dispone de datos limitados de los ensayos clínicos para evaluar completamente la seguridad del uso secuencial de otros FARME (incluidos los inhibidores del TNF y otros medicamentos biológicos) después del tratamiento con rituximab (ver sección 4.5). El primer paso para determinar la inmunogenicidad de un biosimilar es caracterizar mediante técnicas analíticas los factores relacionados con el fármaco que están implicados en el desarrollo de anticuerpos antifármaco (secuencia de aminoácidos, glicosilación, formulación e impurezas) y compararlos con los del biológico original3,8,9. No obstante, el desarrollo de anticuerpos también depende de factores relacionados con el paciente (por ejemplo, edad, situación del sistema inmune), con la enfermedad (como comorbilidades, tratamientos concomitantes) y con el tratamiento en estudio (por ejemplo, exposición)1,3.
Para que el programa de vigilancia de la salud se ajuste a los riesgos de los trabajadores, el empresario debe facilitar a la unidad médica encargada de la vigilancia de la salud información de los riesgos derivados de los agentes químicos presentes en el lugar de trabajo. En su caso, esto puede ser complementado por el muestreo de superficies a intervalos adecuados y después de las tareas de descontaminación en el caso de derrames importantes. Las mediciones en aire pueden ser necesarias para la confirmación de la adecuación de las medidas preventivas o si se considera que puede existir riesgo de inhalación, por ejemplo por funcionamiento deficiente de las cabinas de seguridad.
Las características farmacocinéticas de rituximab en pacientes pediátricos con LBDCG/LB/LLA-B madura/LBL fueron similares a las observadas en pacientes adultos con LNH. El estudio mostró resultados estadísticamente significativos de rituximab y dosis bajas de prednisona sobre la dosis estándar de prednisona para lograr CRoff ≥ 2 meses al mes 24 en pacientes con PV (ver Tabla 22). No hubo una tendencia aparente o un impacto negativo de la presencia de ADA en la seguridad o la eficacia en los ensayos clínicos pediátricos de GPA y PAM. Evaluaciones de laboratorioUn total de 4/25 pacientes (16 %) desarrollaron ADA durante todo el período de estudio.
En ratas, idelalisib tiene el potencial de inhibir las respuestas de anticuerpos dependientes de los linfocitos T. No obstante, idelalisib no inhibió la respuesta normal del huésped a Staphylococcus aureus y no exacerbó el efecto mielosupresor de la ciclofosfamida. Idelalisib induce la apoptosis e inhibe la proliferación de las líneas celulares derivadas de los linfocitos B malignos y de las células tumorales primarias.
Estas mediciones también pueden ser útiles para confirmar el restablecimiento del control adecuado si se produce un fallo de las medidas de control implementadas. Los citostáticos son, en general, compuestos altamente tóxicos y algunos de ellos cancerígenos y mutágenos por lo que la evaluación y seguimiento de la exposición debería llevarse a cabo, siempre que sea técnicamente posible, mediante mediciones. Como normalmente se utiliza una gran variedad de agentes citostáticos y son muy pocos los métodos de medición disponibles, la evaluación de la exposición de los trabajadores puede llevarse a cabo seleccionando uno o más de los citostáticos que se utilicen más frecuentemente entre los que se disponga de método de medición. Una vez implementadas las medidas preventivas de control técnico y organizativo se debe realizar una evaluación de la exposición a los agentes citostáticos. La evaluación de la exposición y su seguimiento son de utilidad para comprobar la efectividad de las medidas preventivas y deberían utilizarse con este fin.
“Esta terapia”, ha asegurado la directora médico de Roche Farma España, “constituye una nueva forma de actuar frente a la enfermedad, un cambio de paradigma, dirigiendo la quimioterapia hasta la célula tumoral y minimizando así los efectos secundarios. Además, ofrece esperanza a los pacientes mayores para los que, por su estado de salud general y por la toxicidad asociada a muchos de los tratamientos, apenas disponen de opciones”. A la exploración física se objetiva hipoestesia en ambas manos y pies, hipopalestesia en ambos pies, arreflexia generalizada, marcha atáxica con necesidad de utilizar bastón y signo de Romberg positivo. Con el objetivo de poder cuantificar la progresión de la enfermedad, se utiliza el INCAT (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment) score, una escala clínica que evalúa la discapacidad a nivel de extremidades superiores e inferiores. La puntuación es de 0-10 (siendo el 0 el valor que indica no afectación funcional y 10 una incapacidad para realizar cualquier movimiento voluntario con brazos y piernas) y en la primera visita presenta un INCAT de 4. Este medicamento también puede causar la reactivación de la hepatitis B en pacientes que han tenido hepatitis previamente.
Esto incluye la artritis reumatoide y enfermedades autoinmunes fuera de la indicación de Ruxience, incluido el lupus eritematoso sistémico (LES) y la vasculitis. En estudios de rituximab en pacientes con macroglobulinemia de Waldenström, se observaron aumentos transitorios en los niveles séricos de IgM después del inicio del tratamiento, que pueden estar asociados con hiperviscosidad y síntomas relacionados. En la experiencia general del tratamiento repetido con rituximab durante un año en la artritis reumatoide, las proporciones de pacientes con títulos de anticuerpos positivos frente S.
En un análisis retrospectivo de Von Hoff et al.7, el porcentaje de pacientes que tuvieron una disfunción del ventrículo izquierdo (detectada mediante la estimación ecocardiográfica de la FEVI), con una dosis acumulada de doxorubicina de 400 mg/m2 fue del 3%, y aumentó al 7% con 550 mg/m2, y al 18% con 700 mg/m2. Los inhibidores del receptor HER2 (trastuzumab) son anticuerpos monoclonales que se emplean principalmente para el tratamiento del cáncer de mama y el cáncer gástrico, e inducen una cardiotoxicidad reversible a través del bloqueo del HER2 en los miocardiocitos y las células progenitoras cardiacas, con independencia de la dosis utilizada. En los pacientes tratados con trastuzumab, la IC sintomática puede darse en un 1,7-20,1% de los casos9. Los inhibidores de tirosincinasa (sunitinib) se utilizan principalmente para el tratamiento del carcinoma renal, y pueden inducir una IC sintomática a través del daño mitocondrial y la apoptosis de miocardiocitos, con una incidencia que va del 4,1 al 33,8%10. El ensayo 1 evaluó a 517 pacientes que habían experimentado una respuesta inadecuada o intolerancia a uno o más tratamientos inhibidores de TNF. Los pacientes aptos sufrían artritis reumatoide activa, diagnosticada según los criterios del Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés).
Asimismo se establecen recomendaciones en cuanto al tratamiento de la miocarditis y la miocardiopatía inflamatoria, tanto de las complicaciones generales como de entidades clínicas específicas. La esclerosis múltiple es la enfermedad neurológica inflamatoria más frecuente en adultos jóvenes. Sin tratamiento, las recaídas de los síntomas neurológicos y la progresión de la enfermedad pueden causar discapacidad grave y aumentar el riesgo de muerte prematura. Las terapias modificadoras de la enfermedad reducen eficazmente la actividad inflamatoria, la tasa de recaída y la progresión de la discapacidad. Se trata de un ensayo clínico fase III, randomizado, abierto y multicéntrico con tres brazos para evaluar la eficacia y seguridad de Gazyvaro® en combinación con clorambucilo comparado con MabThera® más clorambucilo o clorambucilo en monoterapia en cerca de 800 pacientes con LLC y comorbilidades que no han sido tratados previamente. Para Sandra Horning, Chief Medical Officer y responsable del Desarrollo Global de Productos de Roche, “es una noticia excelente que la mayoría de los pacientes tratados con Gazyvaro® sigan vivos después de casi cinco años de seguimiento, tal y como se ha visto en el estudio CLL11.
En muchas ocasiones, el tratamiento con rituximab suele combinarse con diferentes esquemas de quimioterapia con la finalidad de mejorar la efectividad frente al linfoma no Hodgkin. El tratamiento con anticuerpos monoclonales como el rituximab tan solo está aprobado para determinados subtipos de linfoma no Hodgkin como el linfoma folicular o el linfoma difuso de células B grandes. Estudio retrospectivo realizado en un hospital terciario español en pacientes que han recibido, al menos, un ciclo de tratamiento con RTX en cualquier momento de la evolución de la enfermedad. Todas las dosis se administraron en situación de remisión inducida mediante pauta convencional de prednisona 40 mg/m2/48h retirándose previamente el resto de inmunosupresores. En todos los pacientes, si se producía una recaída, se inducía la remisión con corticoides y se pautaba un nuevo ciclo con RTX.
Varios reumatólogos españoles con experiencia en lupus quisieron conocer la realidad de nuestro país y pusieron en marcha hace más de 12 años un registro de pacientes hospitalarios, el denominado Relesser (Registro de Lupus Eritematoso Sistémico de la Sociedad Española de Reumatología). Al margen de los corticoides que sirven para controlar los brotes, los tratamientos de base son los antimaláricos (como la hidroxicloroquina, que se ha hecho tan famosa en la pandemia por Covid). Hay fármacos modificadores de la enfermedad como el metotrexato (el único con indicación para lupus) o el micofenolato (se empezó a usar a raíz del conocimiento en el trasplante renal para nefritis lúpica, pero no tiene indicación para el lupus). Hace poco se ha aprobado la voclosporina, un fármaco químico que frena la activación de las células T. En cuanto a fármacos biológicos, se llevaba mucho tiempo usando rituximab (que tiene indicación para artritis reumatoide pero no para lupus) y luego salió belimumab, un anticuerpo monoclonal frente a BLyS (un factor activador del linfocito B). Cuando un medicamento aparece en el EML de la OMS, esto constituye una fuerte indicación para los países de que este tratamiento es efectivo y debe estar disponible.
Aunque en general las arritmias ventriculares no son frecuentes3,46, pueden presentarse tanto en la miocarditis aguda como en la crónica, en particular en la sarcoidosis47 y la miocarditis de células gigantes48. En la fase aguda se recomienda tratamiento médico y observación cercana, evitando en general procedimientos terapéuticos invasivos, pues el origen suele ser la inflamación aguda y su resolución conlleva mejoría. Los bloqueadores beta pueden ser útiles para el tratamiento de la extrasistolia ventricular u otras arritmias49.
La bata será desechable, con abertura trasera, de baja permeabilidad, reforzada en la parte delantera, con mangas largas y puños elásticos ajustados. Tendría consideración de traje de protección parcial del cuerpo frente a salpicaduras de líquido Tipo 6 [PB].El personal deberá quitarse la bata y depositarla en el lugar indicado antes de abandonar el área de trabajo.La frecuencia del cambio de bata estará establecida en el procedimiento de trabajo. Una recomendación general es que se deseche al final de la tarea y siempre que se produzcan derrames o roturas. El plan de mantenimiento de las cabinas debería incluir las verificaciones a realizar así como su frecuencia.Para elaborar el plan deben tenerse en cuenta las instrucciones del fabricante y la organización de trabajo.
Las principales novedades sobre el tratamiento se centran en el uso cada vez más racional de los corticoides, inmunodepresores y, en las llamadas terapias biológicas, que son un nuevo tipo de medicamentos fabricados en el laboratorio a semejanza de diversas moléculas que forman parte del propio sistema inmunológico. La encefalomielitis aguda diseminada es una condición neurológica compleja y poco común que impacta el sistema nervioso central. Se caracteriza por una inflamación aguda que afecta tanto el cerebro como la médula espinal, generando lesiones que desencadenan una gran variedad de síntomas. Esta afección, aunque rara, puede afectar a personas de todas las edades, mostrando una prevalencia particular en niños y adolescentes. La EAD suele surgir tras infecciones virales o, en algunos casos, tras la administración de ciertas vacunas, aunque la relación exacta aún está en proceso de estudio.
Estos agentes antiinflamatorios desempeñan un papel clave en la modulación del sistema inmunológico. Los regímenes para el tratamiento de la ITL comprenden el uso de INH durante 9meses, rifampicina sola (RIF) durante 4meses, o INH con RIF durante 3meses108. QuantiFERON®-TB-Gold (Cellestis Ltd. Carnegie, Australia)84, que determina la producción total de IFN-γ en individuos infectados por M.tuberculosis por medio de una técnica ELISA. La farmacovigilancia de los primeros agentes biológicos autorizados (infliximab y etanercept) puso rápidamente en relieve la aparición de casos de tuberculosis (TB) asociada3-5. En la Figura 4, se exponen las recomendaciones de las guías más comúnmente utilizadas (AEEH 2012, EASL 2012 y AASLD 2009), entre las que, como se puede comprobar, hay sólo sutiles diferencias[60]-[62]. En la última actualización de las guías AASLD (Noviembre 2015), no se aborda el manejo de los pacientes inmunosuprimidos[63].
Por otro lado, los biosimilares pueden inducir ahorros indirectos para el sistema sanitario, impulsados por los requerimientos legales y la competencia. En España, en concreto, cuando se comercializa el primer biosimilar de un biológico original (siempre a un precio reducido respecto al producto de referencia), el precio del biológico original debe reducirse hasta, como mínimo, igualar el precio del biosimilar36. Esto, en teoría, difumina la ventaja de precio que representaría un incentivo para el uso del biosimilar.
Después de la fase de inducción de remisión, los pacientes podían, bajo criterio del investigador, recibir perfusiones posteriores de rituximab en o después del sexto mes para mantener la remisión PVAS y controlar la actividad de la enfermedad (incluyendo enfermedad progresiva o brote) o para lograr la primera remisión. InfeccionesLa tasa general de infecciones notificadas en los ensayos clínicos se aproximó al 94 por 100 pacientes-año en los pacientes tratados con rituximab. Las infecciones fueron predominantemente leves a moderadas y afectaron mayoritariamente al tracto respiratorio superior y al tracto urinario. La frecuencia de infecciones que fueron graves o requirieron antibióticos por vía intravenosa fue de aproximadamente 4 por 100 pacientes-año.
